【中医中药】《临证指南医案》湿热证医案辨治特色分析

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来源/山东中医杂志（gh_fd6a49195846）

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《临证指南医案》比较全面地展现了叶天士在温热湿证、各科杂病方面的诊疗经验。采用中医传承辅助平台系统，统计分析叶天士《临证指南医案》湿热证医案，指出叶天士辨治湿热证擅长从三焦论治，以祛湿为主，清热为辅，同时兼顾理气，并注重顾护脾胃。

【摘要】 目的：采用中医传承辅助平台系统（V2.5），统计分析叶天士《临证指南医案》湿热证医案，总结叶天士辨治湿热证的特色。方法：收集《临床指南医案》中167例湿热证相关医案，将医案数据进行规范化处理后录入中医传承辅助平台系统（V2.5），分析其用药规律。结果：收集167首处方，涉及中药163味，出现频次≥30次的药物依次为苦杏仁、滑石、茯苓、厚朴、通草、黄连、陈皮、泽泻、黄芩；频次≥15次的药物组合有12组；多用苦、辛、甘味药；药物归经以肺、脾、胃经为主；推演得出核心组合2组、新处方1首。结论：《临证指南医案》湿热证医案擅长从三焦论治，以祛湿为主，清热为辅，同时兼顾理气，并注重顾护脾胃。

《临证指南医案》是叶天士门人华岫云等收集其临床治案分类整理而成，共10卷，收载医案2576例，共3137诊次。全书共分89门，涉及病证86种，征引广博，按语精当，实用性强，比较全面地展现了叶天士在温热湿证、各科杂病方面的诊疗经验，同时充分反映了叶天士融汇古今、独创新说的学术特点。因此，挖掘研究《临证指南医案》湿热证医案对总结湿热类疾病用药规律与特点具有一定的意义。

本文选取叶天士《临证指南医案》中167例湿热证医案，利用中医传承辅助平台系统（V2.5），通过数据挖掘技术对其处方用药进行统计分析，为临床治疗湿热证型疾病提供诊疗思路。

1  研究资料

1.1  医案来源

医案主要来源于《临证指南医案》。

1.2  纳入标准

①明确辨证为湿热证型的医案，主要包括湿热、湿温、湿火、暑湿、伏暑等；②医案中方药记载完整的病例；③内容重复、方药重复的医案仅选用1次；④只记载处方名的医案，能查出药物组成者一并纳入。

1.3  排除标准

①辨证不明确的医案；②明确记载治疗效果欠佳的医案。

2  研究方法

2.1  数据标准化

根据《中药学》及《中药大辞典》对所筛选医案中的中药名称进行标准化处理，如“飞滑石”规范为“滑石”，“活水芦根”规范为“芦根”，“川通草”规范为“通草”，“丹皮”规范为“牡丹皮”等。

2.2  数据库的建立

根据纳入标准、排除标准筛选出符合标准的湿热证医案共计167例，涉及中药163味，将其录入中医传承辅助平台系统（V2.5），建立相关数据库，数据由专人录入，经两人审核，保证数据库的准确性、确保研究结果的可靠性及真实性。

2.3  统计分析方法

使用数据挖掘的方式对建立的数据库进行统计分析，包括对药物频次、四气、五味、归经的统计以及对组方规律及新方的分析，得出叶天士在《临证指南医案》中治疗湿热证型疾病常用的药物及其配伍规律、新的药物组合及处方。

3  研究结果

3.1  用药频次统计

从表1可以看出：《临证指南医案》湿热证医案中使用频次最高的前6味药物依次为杏仁、滑石、茯苓、厚朴、通草、黄连，除此之外陈皮、泽泻、黄芩、甘草等药物也均为常用药物。

3.2  药物五味分布

《临证指南医案》中诊治湿热证医案时使用药物以苦、甘、辛味为主，酸、咸、涩味药物使用相对较少，见图1。

3.3  药物归经分布

从图2可以看出，《临证指南医案》湿热证型医案中使用药物归经以肺、脾、胃经为主，辅以选用归心、肾、大肠经等药物。

3.4  基于关联规则的组合统计

借助中医传承辅助平台系统（V2.5）“组方规律”部分，将“支持度个数”设置为14，“置信度”设置为0.6，得到核心组合共14对，包含中药13味，药物组合按出现频次由高到低排序，出现频次较高的的药物组合有“滑石-苦杏仁”“茯苓-泽泻”“陈皮-厚朴”“猪苓-泽泻”“厚朴-苦杏仁”等，见表2；并将这些药物组合关联规则用网络图示体现，见图3。

3.5  基于熵聚类规则的聚类分析

应用中医传承辅助平台系统（V2.5）的“新方分析”功能板块，将“相关度”设置为5，“惩罚度”设置为3，对所选处方进行聚类分析，得出2个核心组合，分别为：黄芩-茯苓-泽泻-苦杏仁，枳实-黄连-滑石-苦杏仁-人参；在此基础上聚类分析得出1首新处方，为黄芩、黄连、茯苓、泽泻、苦杏仁、枳实、人参、滑石，见图4。

4  讨论

4.1  病因病机

《临证指南医案》指出：“（湿邪）若从外而受者，皆由地中之气升腾”，说明外湿致病与居住地环境因素密不可分，同时，外感湿邪也与季节因素相关，《临证指南医案》有“长夏湿热交迫”“长夏湿热令行”“长夏阴雨潮湿”等记载，均说明长夏季节更容易外感湿邪而致病。

“（湿邪）从内而生者，皆由脾阳之不运”，叶天士指出内湿多为脾胃运化失常，湿邪留驻而致病。脾失健运或者过食肥甘厚腻均可导致湿邪内停，叶天士在《临证指南医案》湿热类医案中也多次提到“嗜酒”“肥甘厚腻”等因素均可诱发湿热类疾病。

湿为阴邪，具有重浊、黏滞、趋下等特性，与热相结，更易侵犯人体，阻遏气机。叶天士认为湿热证的形成是由外湿、内湿之邪共同致病，但与脾胃运化失常、气机不畅、湿邪阻滞、郁久生热密切相关。

4.2  用药频次及高频药物组合

从表1用药频次的统计来看，《临证指南医案》湿热证医案中遣方用药重视以祛湿为主、清热为辅，兼顾理气，祛湿常用利水渗湿药（茯苓、泽泻、滑石等）、健脾燥湿药（陈皮、厚朴、半夏等）、清热燥湿药（黄连、黄芩、黄柏等），使用频次较高的前6位药物依次为苦杏仁、滑石、茯苓、厚朴、通草、黄连。基于关联规则统计发现出现频次较高的药物组合有“滑石-苦杏仁”“茯苓-泽泻”“陈皮-厚朴”“黄芩-黄连”等。

4.2.1  滑石-苦杏仁　　苦杏仁及滑石的用药频次居于前两位，苦杏仁药性苦、温，归肺、大肠经，宜治上焦热证；滑石药性甘、淡、寒，归膀胱、肺、胃经，可利水燥湿，《本草纲目》指出：“滑石利窍，不独小便也。上能利腠理之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入于胃，渗走经络，游溢精气，上输于肺，下通膀胱。肺主皮毛，为水上之源。膀胱司津液，气化则能出。故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。”苦杏仁和滑石配伍合用，共奏清热燥湿、宣肺气、利小便之功，为治疗湿热证型疾病之良品。

4.2.2  茯苓-泽泻　　茯苓与泽泻均为利水渗湿之良品。茯苓药性甘、淡、平，既可以利水渗湿，还可以健脾扶正；泽泻药性甘、寒，利水作用较强，因其甘寒之药性，因此可有兼清里热的作用；此二药配伍应用，在祛除湿热病邪的同时顾护脾胃，达到利水不伤正之效用。

利水渗湿

茯苓|泽泻

4.2.3  陈皮-厚朴　　陈皮药性辛、苦、温，归属于理气药，可燥湿健脾理气，《本草纲目》中提到：“其（陈皮）治百病，总取其理气燥湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”也体现了陈皮燥湿健脾理气之功用；厚朴药性辛、苦、温，归脾、胃、肺、大肠经，本品苦燥辛散，能燥湿，入脾胃经，顾护脾胃，是除无形湿满之良药，《名医别录》评价其功用时记载：“主温中，益气……去留热……厚肠胃。”湿邪多易阻滞气机，阻碍脾胃，此二味配伍使用，增强燥湿功用的同时健脾理气和胃。

4.2.4  黄芩-黄连　　黄芩药性苦寒，有清热燥湿之功用，擅长清肺胃胆及大肠之湿热，尤长于清中上焦湿热，为治疗湿温、暑湿的良药；黄连苦寒，擅长清中焦湿热，清热燥湿之功较黄芩显著。二者合用，共奏清热燥湿之功。但此二味药苦寒甚，过服久服易伤及脾胃，因此叶天士多配伍健脾之药，祛湿热的同时兼护脾胃，临床应辨证论治，谨防用药过度。

4.3  药物五味

从图1的五味分布统计结果可以看出，苦、甘、辛味药物应用较多，酸、咸、涩味药使用较少。苦能泄、能燥、能坚，甘能和、能补、能缓，辛能散、能行，取辛开苦降甘和之意，《临证指南医案》有“但温热犹有用苦辛之法”的论述，强调“湿热非苦辛寒不解”。同时可以看出叶天士辨治湿热证擅长使用开泄、苦泄之法，如黄芩、黄连、苦杏仁等的使用，均体现了苦寒治湿热之妙用，同时配伍甘味药物调和药性，避免苦寒过之而碍胃。

4.4  药物归经

图2的药物归经居于前7位的归经脏腑为：肺、胃、脾、心、肾、大肠、膀胱。心肺隶属上焦，多使用苦杏仁、黄芩、滑石等擅长治上焦湿热的药物，强调宣肺理气、化津行气的重要性；脾胃隶属中焦，多使用厚朴、陈皮、黄连等擅长入中焦的药物，在清热燥湿的同时防止苦寒伤脾胃；肾、大肠、膀胱隶属下焦，多选用茯苓、泽泻、猪苓等入下焦的药物，甘淡渗湿，利湿不伤阴，又无助热化燥之弊。可见，对于湿热证叶天士擅长从三焦辨治。湿邪虽易困脾胃，阻于中焦，但湿性弥漫，易上蒙下流，湿邪停留日久易阻三焦气机。针对三焦不同部位之湿，叶天士提出“分消上下”，即分别消导上中下三焦之湿，举杏仁、厚朴、茯苓为基本药物，其分别代表不同的治湿之法，王孟英释：“其所云分消上下之势者，以苦杏仁开上、厚朴宣中、茯苓导下。”无论是“苦辛治法泄湿热”还是“三焦辨证治湿热”，均体现了叶天士治疗湿热疾病遣方用药的特色，为我们临床诊疗湿热类疾病提供了独特的思路。

4.5  基于熵聚类得出的新方分析

新处方由黄芩、黄连、茯苓、泽泻、苦杏仁、枳实、人参、滑石组成。方中黄芩、黄连均可清热燥湿，两者相须而用，清上中焦湿热；茯苓、泽泻利水渗湿，使湿邪从小便而去；苦杏仁、滑石宣上焦；枳实性味苦、辛，理气的同时兼清里热；人参健脾益气，助诸药祛邪气同时兼扶正气；整首新处方以辛开苦降、通达气机为主。叶天士湿热证医案可以看出其治疗以祛湿清热为基本法则，以祛湿为主，清热为辅，正如《叶氏医案存真》中云：“热自湿中而出，当以湿为本治。”湿邪既除，则其热易去。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2021年第4期。

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张仲林，笔名寒香医路，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。张仲林工作室公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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